Les valvulopathies, les traitements

Le rôle de la prévention dans le traitement des valvulopathies

La prévention est incontournable dans le traitement des valvulopathies et d’abord en cas d’endocardite infectieuse, caractérisée par une infection des valves cardiaques naturelles ou des prothèses valvulaires, qui peut justifier un traitement par antibiotiques et nécessite, en tout cas, des précautions particulières lors de gestes pouvant entraîner une infection : soins dentaires, explorations par fibroscopie et certains gestes chirurgicaux.

Les autres mesures préventives sont, en définitive, celles communes à l’ensemble des maladies cardio-vasculaires : règles hygiéno-diététiques consistant principalement à manger équilibré pour éviter tout embonpoint, manger peu salé pour faciliter le travail du cœur, mener une activité physique adaptée tournée vers l’endurance (marche, bicyclette, natation).

Le traitement médicamenteux accompagnant la prise en charge des valvulopathies concerne essentiellement les maladies associées. On trouvera des anticoagulants en cas de trouble du rythme avec risque d’embolie (fibrillation auriculaire) ou les médicaments liés au traitement de l’insuffisance cardiaque : diurétiques, digitaliques, inhibiteurs d’enzyme de conversion.

Nous diffusons des cartes de cardo-prévention. Si vous avez une cardiopathie à risque, demandez cette carte à votre cardiologue, gardez-la en permanence sur vous, présentez-la systématiquement à votre chirurgien-dentiste, à votre généraliste, aux spécialistes que vous consultez ou si vous êtes hospitalisés. L’utiliser, c’est vous protéger.

Maladies des valves et cardiologie interventionnelle

Certaines maladies valvulaires, de type rétrécissement, peuvent être désormais traitées par la technique dite interventionnelle, c’est-à-dire sans avoir à ouvrir le cœur. On parle également d’intervention par voie percutanée. Elle consiste à introduire dans une artère (dilatation de la valve aortique) ou dans une veine (dilatation d’une valve mitrale ou pulmonaire) une sonde, munie d’un ballonnet dégonflé. Une fois centré sur la valve obstruée, le ballonnet est gonflé quelques secondes, à une pression suffisante pour faire dilater la valve trop rétrécie, puis il est retiré. Cette technique de dilatation n’est toutefois pas possible en cas de fuite associée au rétrécissement ou quand l’état de la valve ne s’y prête pas.

La mise en place de prothèses valvulaires par voie percutanée est une technique qui semble prometteuse dans le traitement du rétrécissement aortique calcifié. Elle est actuellement utilisée dans peu de centres, dans le cadre de protocoles d’évaluation.

Cette technique ne remplacera pas la chirurgie mais pourrait permettre de traiter des patients chez qui le risque de l’intervention chirurgicale est trop élevé.

La chirurgie cardiaque dans le traitement des valvulopathies

Dans le cas des deux valvulopathies les plus fréquentes, le rétrécissement aortique et l’insuffisance mitrale, la cardiologie interventionnelle n’est pas adaptée et il faut alors passer à la chirurgie pour réparer ou remplacer la valve défectueuse.

La chirurgie réparatrice

A cœur ouvert… Le cœur est ouvert de manière à aborder la valve mitrale via l’oreillette gauche. Au vu de la valve ainsi exposée, le chirurgien analyse, avec plus de précision encore que ne l’avait fait préalablement l’échocardiographie, la cause de l’insuffisance et décide de la technique particulière à adopter, en fonction du constituant de la valve atteint (anneau mitral dilaté ; cordages trop longs, trop courts ou bien encore rompus ; feuillets (valves) redondants ou au contraire rétractés). Après avoir réparé les constituants de la valve, un anneau prothétique est mis en place de façon quasi systématique, pour consolider la réparation, redonner à l’anneau sa forme normale et traiter la dilatation pour lui donner les dimensions normales.

Elle concerne essentiellement les personnes atteintes d’insuffisance mitrale, la réparation consistant alors à rétablir l’étanchéité de la valve qui fuit. Il s’agit d’une intervention à cœur ouvert et arrêté, avec circulation extra-corporelle.

Les techniques de réparation sont presque toujours utilisées, en première intention, chez l’enfant, dans les premières années de la vie. La réparation permet d’écarter les inconvénients d’une valve artificielle (calcification précoce des valves biologiques, traitement anticoagulant difficile à équilibrer) et surtout les ré-interventions multiples que l’absence de croissance de cette prothèse imposerait. Dans les pays occidentaux, ces techniques s’adressent essentiellement aux malformations congénitales.

Le chirurgien peut travailler isolément ou en association sur :

• l’anneau (zone d’attache de la valve au cœur),
• le tissu valvulaire proprement dit (voile que l’on peut réduire ou agrandir)
• les cordages et piliers (haubans que l’on peut allonger ou raccourcir

Si la réparation ne satisfait pas le chirurgien, il peut tout à fait, dans le même temps opératoire, décider de remplacer la valve par une prothèse.

Le remplacement valvulaire

La chirurgie de remplacement des valves s’adresse aux rétrécissements aortiques et mitraux, à l’insuffisance aortique et aux formes d’insuffisance mitrale qui ne peuvent être réparées. L’intervention chirurgicale s’effectue dans les mêmes conditions que la réparation et tous les moyens (imagerie, robotique, etc.) sont mis en œuvre pour limiter le caractère agressif de cette chirurgie à cœur ouvert et améliorer la qualité des suites opératoires.

Il existe deux grandes familles de substituts valvulaires : prothèse mécanique et prothèse biologique.

Les prothèses mécaniques

Elles furent d’abord à bille, puis à disque et, désormais, à ailettes. Celles à double ailettes utilisées aujourd’hui se présentent comme un disque séparé en son milieu en deux hémi-disques pivotants.

Le grand avantage des valves mécaniques est qu’elles ne s’altèrent pas avec le temps. Mais cette absence d’usure à une contrepartie : l’obligation d’un traitement anticoagulant, surveillé régulièrement par des tests de coagulation (INR).

Les prothèses biologiques

Constituées de tissu naturel, les valves biologiques ne nécessitent pas, elles, de traitement anti-coagulant. L’inconvénient est qu’elle se dégradent avec le temps et nécessitent donc, à terme, une nouvelle intervention.

97 % des valves biologiques sont de bioprothèses constituées de tissus d’origine animale : péricarde de veau ou valve aortique de porc, qui sont fixées avec une solution pour éviter les réactions de rejet. Les 3 % restants sont constitués d’homogreffes (valves humaines prélevées sur des cadavres humains et cryopréservées) et d’autogreffes (la valve pulmonaire normale du patient est utilisée pour remplacer l’orifice aortique malade, l’orifice pulmonaire étant appareillé avec une homogreffe). Ces homogreffes sont utilisées dans les cas les plus difficiles et apportent un avantage indiscutable dans le traitement des endocardites complexes.

Surveillance et durée de vie

D’une durée de vie théoriquement illimitée, la prothèse mécanique nécessite donc un traitement anticoagulant, surveillé régulièrement par des tests de coagulation (INR). Sans cette surveillance et adaptation correcte du traitement anticoagulant, le patient s’expose à des risques thromboemboliques ou hémorragiques pouvant entraîner des accidents graves, en particulier neurologiques.

La bioprothèse ne nécessite pas d’anticoagulant mais sa durée de vie limitée peut poser problème. Elle reste cependant la valve la plus utilisée pour corriger la valvulopathie la plus couramment observée en France : le rétrécissement aortique calcifié serré du sujet de plus de 70 ans.